תזונה לשמירת מסת העצמות אצל נשים מבוגרות


מאת: ד"ר דן קרת , נטורופת ND MD


תמצית
אחרי גמר תקופת הפריון יש אובדן מהיר של מסת העצמות. מחקרים מעטים בלבד דנו בקשר בין תזונה למצב זה. על מנת ללבן יותר את הקשר בין תזונה למסת העצמות נערך מחקר ממושך בו נטלו חלק 891 נשים שהיו בגילאי 45-55 עם תחילת המחקר. המחקר נמשך עד להגיען לגיל 50-59, מעקב של 5 עד 7 שנים. נבדקה צפיפות העצם בחוליות המותניים ובצוואר הירך, עם תחילת המחקר ועד סיומו. בעזרת שאלון לגבי צריכת מזונות שונים, נעשתה הערכה של רכיבי התזונה והמזונות אותם אכלו הנשים, עם תחילת המחקר ובסיומו.
תוצאות: אחרי התאמות לצריכת האנרגיה ומשתנים נוספים, צריכת הסידן נמצאה קשורה עם פחות אובדן עצמות בצוואר הירך. צריכה מתונה של יין צמצמה במידת מה אבדן מסת עצמות בחוליות המותניים. אובדן מוגדל יותר של מסת עצמות נמצא קשור עם צריכת שומנים רב וחד בלתי רווים, ועם רטינול וויטמין E כפי שסופקו עם המזון השומני, אבל לא כאשר נתנו אותם כתוסף מזון. פירות וירקות ומרכיביהם העיקריים שהם אשלגן, מגנזיום וויטמין C סיפקו הגנה כנגד דלדול במסת העצמות.
מסקנות: ההשפעה לטובה היותר בולטת היתה לאכילת כמות רבה של ירקות ופירות.

מבוא
ההשפעה של תפריט על שמירת מסת העצמות בשנים של גיל המעבר ובשנים הראשונות שלאחריו לא לגמרי מוכרת. מרבית המחקרים נעשו לגבי סידן וויטמין D, רק מעטים נעשו על תזונה בכללותה. יתר על כן, המסקנות של מחקרים אלו פחות מבוססות מאחר ובעבר היתה שיטה פחות משוכללת לבדיקת צפיפות עצם והערכות פחות מדויקות, רישום של 24 שעות בדרך כלל, לגבי צריכת מזונות שונים. במחקרים רבים בעבר לא ערכו התאמות לכלל הקלוריות שנצרכה, מרכיב חשוב במחקרים על תזונה ומחלות (1).
אשלגן ומגנזיום, רכיבי תזונה הקשורים בצריכה מוגברת של ירקות ופירות, נמצאו קשורים עם צפיפות מינרלים רבה יותר אצל נשים וגברים בגיל זקנה (2,3) ועם פחות אובדן מסת עצמות אצל גבשים זקנים (4). מספר רכיבי תזונה נוספים, ויטמין C וניאצין (5), ברזל, מגנזיום ואבץ אצל נשים אחר גיל הפוריות (6) – כל אלו נמצאו קשורים עם מסת מינרלים רבה יותר בעצמות צוואר הירך וחלבון, זרחן, אבץ ופולאטה נמצאו קשורים עם פחות אובדן מסת עצמות אצל נשים מבוגרות. שנים רבות יותר אחרי גמר המחזור החודשי (5). במחקר מבוקר פלסבו בו נתנו לנשים מבוגרות תוספים של אבץ, נחושת ומגנזיום בנוסף לסידן, נמצאה עליה קלה בצפיפות מסת העצמות בבדיקה חוזרת אחרי שנתיים (7).
יש מחלוקת לגבי כמות הסידן המספקת. בעוד שבבריטניה ממליצים לנשים אחרי גיל הפוריות לצרוך 700 מ"ג סידן ליום (9,8) הרי שבארה"ב ההמלצות הן לצרוך 1500 מ"ג סידן ליום ויש אי הסכמה בין תזונאים לגבי המנה המועדפת של סידן (10,11). לגבי מרבית ארצות עולם השלישי, כמויות הסידן הנאכלות נמוכות בהרבה, ממצוע של 344 מ"ג סידן ליום, עומת הרמות הנאכלות בארצות מפותחות, 850 מ"ג ליום (12). בתפריט של ארצות מתפתחות יש גם כמויות גדולות יותר של רכיבים במזון המעכבים ספיגת סידן, כמו חומצה פיטית ואוקסלית, אולי גם סיבים. אבל, בארצות אלו אין שכיחות גבוהה יותר של אוסטאופרוזיס (13). מלבד הבדלים גנטיים, הסבר אפשרי הוא השוני ברמות ויטמין D (14), צריכת מלח (15), צריכת חלבון מן החי (16) ומחסור כללי של מזונות בעלי תגובה בסיסית בתפריט המערבי, מחסור אותו ניתן לתקן עם צריכה רבה יותר של פירות וירקות (3,17). הבדל נוסף, שעד כה לא נדון בהקשר זה, הוא שונות בצריכת שומנים בין האוכלוסיות השונות. צריכת שומנים גבוהה במערב יכולה להיות גורם סיכון בהקשר לאוסטאופרוזיס, אולי בשל ספיגה נמוכה של הסידן שקורית עקב הסתבנות של סידן עם חומצת שומן. המטרה של מחקר זה היתה לבחון אילו רכיבי תזונה קשורים עם אובדן בצפיפות מסת העצמות הקורות במנופאוזה, תוך לקיחה בחשבון של צריכת אנרגיה ושל פעילות גופנית והשפעותיהן על מסת העצמות. פרטים על משתתפים, חומרים ושיטות מופיעים במקום אחר (1).


תוצאות
85.2% מן המשתתפות שנטלו חלק במחקר סיימו אותו. עם תחילת המחקר, 90% מן המשתתפות היו במצב של טרום הפסקת המחזור. אף אחת מהן לא קיבלה טיפול הורמונלי חלופי. בבדיקה שנעשתה לקראת תום המחקר, רק ל 16% היה עדיין מחזור חודשי, 39% היו אחרי גמר המחזורים ו 45% קבלו טיפול הורמונלי חלופי. עם הבקרה הראשונה, כללית היתה עליה במשקל אצל רובן וירידה בצפיפות המינרלים בעצמות ובצפיפות מסת העצמות. הירידה היותר רבה בצפיפות היתה אצל נשים אחרי גמר המחזור שלא קבלו טיפול הורמונלי חלופי.
מעל 10% מן המשתתפות היו בדיאטות של הורדה במשקל. כולן עלו במשקל אבל אלו שנקטו בדיאטות הרזיה היו במשקל גבוה יותר, 5ק"ג לעומת אילו שלא נקטו בדיאטות הרזיה. כללית, כולן צרכו פחות אנרגית מזון יחסית לכמות שאכלו עם תחילת הניסוי. בבדיקה של צריכת רכיבי תזונה שונים עם תחילת המחקר ובסופו, נמצא שהיתה ירידה בצריכה של פחמימות, שומנים, חלבון, סידן, מגנזיום, ברזל, אבץ, אשלגן, נתרן, זרחן וויטמין A. עליה היתה בצריכת הויטמינים E, C,D וחומצה פולית.כמות הסיבים שנאכלה נשארה בעינה.
הקשרים בין צריכת רכיבי התזונה השונים לבין צפיפות המינרלים בעצמות
צריכת כמות גדולה יותר של סידן יחסית לכלל כמות האנרגיה, שמרה על מסת העצמות בצוואר הירך. נתון זה לא השתנה אחרי בדיקת כל המשתנים. לא נמצא קשר בין הגדלת צריכת הסידן לבין שמירת מסת העצמות בחוליות המותניים. כלל צריכת השומנים לא נמצאה קשורה לשינוי במסת העצמות, אבל צריכה מוגברת של שמנים בלתי רויים גרמה לפחיתה במסת העצמות בצוואר הירך. אבל, השפעה שלילית זו ניכרה רק אצל נשים שהיו בשלישון היותר נמוך מבחינת צריכת הסידן. קשר שלילי נמצא בין כמויות ויטמיני A ו E, כפי שסופקו על ידי המזון בלבד, לבין צפיפות מסת העצמות, מאחר וויטמינים אלו היו קשורים לצריכת שומנים רבה יותר. אבל, אצל אלו שצרכו תוספי מזון מכילי ויטמינים אלו, לא נמצא קשר כלשהוא עם אבדן מסת העצמות. שתיית כמות מתונה של יין עזרה לשמירת מסת העצמות. הקשרים בין צריכת רכיבי תזונה שונים לבין שינויים במסת העצמות כפי שהיתה לפני גמר המחזור או אחרי הגמר שלו.

הנתונים של 146 נשים, שעם התחלת הניסוי היה להן עדיין מחזור חודשי ושמעולם לא קבלו טיפול הורמונלי חליפי, סוכמו בנפרד, מאחר וטיפול הורמונלי ממסך את ההשפעות של רכיבי תזונה שונים. לסידן, זרחן, אשלגן, מגנזיום, פולאטה וויטמין C נמצא קשר חיובי עם שמירת מסת העצמות וקשר שלילי נמצא עם צריכת חומצות שומן חד בלתי רוויות ורב בלתי רוויות. ויטמין C שנלקח כתוסף מזון, לא שיפר את נתוני מסת העצמות יותר מזו שהושגה עם רמה גבוהה של ויטמין C במזון עצמו. רמות גבוהות של סידן, מגנזיום וזרחן היו בעלי השפעה חיובית על מסת העצמות.


דיון ומסקנות

סידן
נמצא קשר משמעותי בין צריכת סידן בין שינויים במסת העצמות עם הגיל. במחקרים שנעשו בעבר, נמצא שמתן תוספי סידן עזר בעיקר לנשים מספר שנים אחרי גמר המחזור ולא מיד אחרי הגמר שלו (18) אבל בכל מקרה, הוא מאט את אבדן מסת העצמות (19). צריכת הסידן הממוצעת ע"י משתתפות ניסוי זה היתה 1000 מ"ג ויותר ליום, גבוהה יחסית לזו שניתנה בניסויים קודמים. לא ברור אם זהו נוהג מקובל אצל נשים באזור בו נערך המחקר, צפון סקוטלנד, או שבגלל שנשים אלו השתתפו במחקר, המודעות שלהן לגבי נטילת סידן עלתה.

צריכת השומנים והשפעתה על קליטת הסידן
הן חומצות שומן חד בלתי רוויות והן רב בלתי רוויות השפיעו לשלילה על צפיפות המינרלים בעצמות (20). תוצאות דומות הושגו במחקרים אחרים (21,22). רמה גבוהה של צריכת כלל השומנים אף היא השפיעה לשלילה על מסת העצמות. הסברים אפשריים הם שצריכה מוגברת של שומנים ו\או סכרוז גורמת לעליה ברמת האינסולין בדם, וזו משפיעה לשלילה על צפיפות מסת העצמות מאחר והיא משבשת את האיזון בין סידן למגנזיום. סברה שניה היא שכמות רבה של חומצות שומן נקשרת לסידן ונוצרים סבוני סידן בגוף – כך הסידן לא זמין. על כל פנים, כאשר אוכלים תפריט מאוזן היטב עם כמות רבה של סידן ושל מגנזיום ואשלגן, כלומר צריכה מוגברת של ירקות, פירות ומזונות עשירים בסידן, לחומצות השומן כולן אין כל השפעה שלילית על צפיפות המינרלים בעצמות (23,24). במחקר הנסקר פה לא נערכה הבדלה בין שמנים צמחיים מכבישה קרה לבין שמנים מחוממים. ברור שצריכת שמנים מכבישה קרה ואפילו טוב מכך, צריכת שמנים המצויים במזונות מלאים כמו שקדים, פשתן, אבוקדו ודומיהם, להם לא תהיה כל השפעה שלילית על מסת העצמות. בנושא זה, חשובה מאוד מידת ההתחמצנות של השמנים, הן מחוצה לגוף והן בגוף עצמו. שמנים רוויים לא השפיעו לשלילה על מסת העצמות והסברה היא שמאחר שמרביתם היו ממקור של מוצרי חלב מספקי סידן, סידן זה איזן כל השפעה אפשרית של חומצות השומן.

ויטמין E, ויטמין A ורטינול
ויטמין E ברמות גבוהות השפיע לשלילה על מסת העצמות והסבר אפשרי לכך הוא שהוא מפריע לפעולת ויטמין K , החשוב לשמירה על צפיפות מסת העצמות, או שפשוט תפריט עשיר בשומנים יהי יותר עשיר גם בויטמינים מסיס שמן, והשומנים הם המשפיעים (25). עודף של ויטמין A אף הוא נמצא קשור לירידה במסת העצמות ובהגברת הסיכון לשברים (26,27). גם השפעות אלו של כמות רבה של ויטמין A לא ניכרו כאשר התפריט היה מאוזן טוב, עם כמות מספקת של ויטמין D, ירקות ופירות.

אלכוהול ויין
אלכוהול מגביר את הייצור של אסטרוגן ואסטרדיול, הורמונים המשפיעים לחיוב על מסת העצמות, אבל הם מגבירים סיכון לסרטנים קשורי אסטרוגן. יין מכיל אנטיאוקסידנטים וכמות רבה של בורון, מרכיבים המוכרים כמשפיעים לטובה על מסת העצמות (28).

פירות וירקות
במחקר שנעשה בקבוצה של נשים שלא קיבלו טיפול הורמונלי חליפי, ההשפעה היותר ניכרת על מסת העצמות היתה לצריכה רבה של פירות וירקות. מזונות אלו מספקים ויטמין C, הדרוש להידרוקסילציה של הקלוגאן. הן כמות טובה של ויטמין C דרך מזון (2,5) והן מתן שלו כתוסף מזון (29,30) השפיעו לחיוב על מסת העצמות. במחקר פרמינגהם, כמויות גבוהות של מגנזיום ואשלגן במזון נקשרו עם צפיפות מסת עצמות רבה יותר (4) ורמות מגנזיום נמוכות בכדוריות הדם נקשרו עם אוסטאופורוזיס אצל נשים (31). כמות אשלגן רבה במזון מעלה את הבסיסיות של הדם וכך הגוף לא שואב סידן מן העצמות לשם איזון חומצי בסיסי בדם (17,32). פירות ובעיקר ירקות ירוקים, מכילים גם כמות ניכרת של ויטמין K וגם בכך הם תורמים לשמירת מסת העצמות (33).

סיכום
מחקר זה ומחקרים קודמים לו מאשרים שצריכה מוגברת של סידן, ויטמין D, ירקות ופירות מכילי מגנזיום ואשלגן – כל אלו משפיעים לטובה על מסת העצמות. צריכה מתונה של יין נמצאה אף היא מועילה, אבל ענבים יתנו את אותה התוצאה. צריכה מרובה של שמנים צמחיים גרמה לירידה במסת העצמות, אבל עם תפריט עשיר בירקות ופירות, לצריכה כזו לא היתה כל השפעה שלילית. חשוב לאכול שמנים צמחיים מכבישה קרה, לא מחומצנים והיותר טוב, כפי שהם מופיעים כחלק ממזון צמחי. גורמים נוספים מוכרים לשלילה שלא נסקרו פה בפירוט, הם צריכה מוגברת של מלח, קפה ובשר. בשר מכיל כמות רבה של חומצות שומן גופרתיות המעלות את חומציות השתן. כאשר השתן חמוץ הכליות לא מסוגלות למחזר את הסידן המופרש בשתן. במצב כזה, צריכה מוגברת של ירקות ופירות המחזירים את השתן למצב בסיסי, יאפשרו לכליות למחזר את הסידן וכך לא יהיה נזק למסת העצמות. מכל מקום, צריכת בשר מזיקה מבחינות רבות ועדיף לצרוך מזונות צמחיים מכילי חלבון במקום בשר.


מקורות:

1) Willett WC, et al. Adjusted for total energy intake in epidemiologic studies.
Am J Clin Nutr 1997:(suppl): 122OS-8S
2) New SA, et al Nutritional influences on bone miberal density: a cross-sectional study in menopausal women.
Am J Clin Nutr I997; 65:1831-9.
3) New SA, et al. Dietary influence on bone metabolism - further evidence of a positive link between fruit and
Vegetable consumptions and bone health? Ami ClinNutr2000; 71:142-51.
4) Tucker KL, et al, Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intake are associated with greater bone
Mineral density in elderly men and women Am J Clin Nutr 1999; 69:727-36.
5) Freudenheim JL, et al. Relationships between usual nutrient intake and bone-mineral content of women 35-65
Years of age: longitudinal and cross-sectional analysis, An I Clin Nutr 1986; 44:863-76.
6) Angus RM, et al. Dietary intake and bone mineral density. Bone Miner l988; 4: 265-77.
7) Straw Let al. SWnal bone loss in postmenopausal women supplemented with calcium and trace minerals.
J Nutr 1994; 124: 1060-4.
S) Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom.
London: HMSO, 1991.
9) Department of Health. Nutrition and bone health: with particular reference to calcium and vitamin D.
London: HMSO, 1998.

10) Haeney RP. There should be a dietary guideline for calcium intake. Am J Clin Nutr
2000 ; 71:658-60.
11) Speaker BL. should there be a dietary guideline for calcium intake? No.
Am J Clin Nutr 2000; 71:661-4.
12) Christopher Nordin BE. Calcium requirement is a sliding scale-
Am J Clin Nutr 2OOO;71:1381-3
13) Nilas L. Calcium intake and osteoporosis World Rev Nutr Diet 1993;73:1-26.
14) Vieti R. Vitamin ID supplementation, 25-hydroxy vitamin D concentration and safety.
Am J Clin Nutr 1999;69: 842-56.
15) Devine A, et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intake on regional bone density in
postmenopausal women. Aril Clin Nutr 1995;62 740-5.
16) Hegsted DM, Calcium and Osteoporosis.J Nutr 1986;116: 2316-9.
17) Barzel US, Massey LK. Exess dietary protein can adversely affect bone.
J Nutr 1998; 128:1051-3.
18) Dawson-Hughes B, et al. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on the density in
postmenopausal women. N Engl J Med 1990;323:878-83.
19) Aloia JF, et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent
Postmenopausal bone loss. Ann Intern Med 1994;120: 97-103.
20) Macdonald HM, et al. Food groups off affecting perimenopausal and early postmenopausal bone loss in
Scottish women. In: Bunclhardt P. Dawson-Hughes B, Heaney RP, eds. Nutritional aspects of Osteoporosis,
Switzerland, 2000, San Diego: Academic press, 2001:399-407.
21)Michaelsson K, et al. Diet, bone loss, and osteocalcin: a cross-sectional study.
Calcif Tissue int 1995; 57: 86-93.
22) Cooper C, et al. Dietary protein intake and bone mass in women.
Calcif Tissue Int 1996;58: 320-5.
23) Allen LH, Wood RJ. Calcium and phosphorous In: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modem nutrition in
health and disease Philadelphia: Lea & Febiger. 1994:144-63.
24) Licata AA. Monitoring calcium intake and absorption. World Nutr Diet 1993; 73:27-52.
25) (No authors listed). Megavitamin F supplementation and vitamin K-dependent carboxylation.
Nuir Rev 1983;41: 268-70.
26) Feskanich D, et al. Vitamin A intake and hip fracture among postmenopausal women. JAMA
2002;287:47-54


ד"ר דן קרת סיים בהצטיינות בית ספר לרפואה שליד הטכניון בחיפה ודוקטור לרפואה נטורופתית מאוניברסיטת בסטיר בארה"ב, עובד בשירותי רפואה משלימה במרכז רפואי אסף הרופא, מרכז המגמה לנטורופתיה בבית ספר לרפואה משלימה במדיקולג', מנחה מ- 1994 קבוצות תמיכה למבריאי לב לפי שיטתו של דוקטור דין אורניש.